Artículo 22. El vínculo de afiliación se ejecuta con arreglo a las siguientes modalidades.
Determinación de las prestaciones y de los valores de reconocimiento.
Erogaciones en exceso
22.1: Las prestaciones y prácticas médico asistenciales, internaciones y farmacológicas y el valor de estas lo establece la Cámara o la Comisión del Departamento en defecto de aquella en base al Nomenclador Nacional de Prestaciones Médico y Sanatoriales y a los que resulten de convenios celebrados con efectores. Las prestaciones y las cuantías de reconocimiento asignadas constituyen el límite de las obligaciones del Departamento frente a los afiliados. El costo de las prestaciones que exceda el valor reconocido por el Departamento es a exclusivo cargo del afiliado. Si el Departamento cancelare al prestador las cantidades que excedan los valores reconocidos por este régimen, el afiliado debe reembolsar a aquel la diferencia entre el costo del servicio y los valores reconocidos según la reglamentación vigente. El obligado debe satisfacer el pago en las modalidades y plazos que establezca la Comisión. El incumplimiento causa la mora del deudor y lo subordina a las secuelas previstas por este reglamento.
Modo de acordar las coberturas. Requisitos
22.2: Las prestaciones se acuerdan con arreglo a las modalidades de autorización previa o de reintegro.
Las prestaciones son otorgadas previa autorización que el afiliado debe obtener personalmente en la sede del Departamento o por vía electrónica con ajuste a los programas informáticos habilitados por la Comisión. La cobertura de las prestaciones es la establecida de acuerdo al plan al que se haya adherido el afiliado, quedando a su cargo los coseguros que la autorización genere. Los servicios que el afiliado se procure sin previa autorización debe cancelarlos ante el efector y solicitar el reintegro de lo erogado. La cantidad a reembolsar se liquida en base al valor de los módulos reconocidos cualquiera fueren las sumas efectivamente pagadas por el afiliado al prestador.
El Departamento puede establecer prestaciones que solo se obtienen por la modalidad de reintegro.
Calificación de las patologías y liquidación de las coberturas
22.3: La calificación de las patologías y la liquidación de las cantidades a abonar a los efectores o a reintegrar al afiliado son competencia exclusiva y excluyente del Departamento.
Inspecciones para corroborar la legitimidad de las prestaciones
22.4: El Departamento, por medio de profesionales del arte de curar que a ese efecto designe, puede inspeccionar las causas que legitimen las prestaciones. Éstas serán denegadas si el destinatario del servicio o terceros impidieran o dificultaren el ejercicio de esa atribución, no facilitaren o fueren reticentes en la entrega de información requerida por el agente del Departamento.
Uso indebido de Órdenes de consulta y autorización de prestaciones
22.5: Las órdenes de consulta dan derecho a una práctica por cada una de ellas. Está prohibido utilizar una misma orden o su reprografía para repetir la práctica. El valor de la autorización de prestaciones se extingue con la aplicación a las prácticas acordadas en el documento. Está prohibido reproducirlas y multiplicar, por la maniobra, los servicios autorizados y entregar al profesional médico más de una orden por cada consulta. La comisión de los actos prohibidos es falta grave, causa una atribución disciplinaria al autor y la carga de reembolsar por cada orden o autorización irregular una cantidad equivalente al arancel pactado por el Departamento con los prestadores.
Prestaciones recibidas fuera de la competencia territorial del Departamento
22.6: Las prestaciones recibidas por los afiliados fuera de la competencia territorial del Departamento se admiten y liquidan por el procedimiento de reintegro. Si para el servicio se aplicaran convenios de reciprocidad o acuerdos celebrados con efectores del lugar, la cobertura se prestará por el procedimiento de autorización previa y al valor de los aranceles vigentes en el ámbito territorial de este Departamento; las diferencias que resulten son a exclusivo cargo del afiliado. No son cubiertas las erogaciones derivadas de traslados o estadías para obtener prestaciones fuera de la competencia territorial del Departamento, salvo autorización expresa de la Comisión. El Departamento no autoriza ni reconoce prestaciones efectuadas fuera del territorio nacional.
Caducidad del derecho a reintegros por demoras en la solicitud
22.7: La falta de presentación de la solicitud de reintegro y de los documentos corroborantes de la erogación dentro del plazo del artículo 20.3, causa la caducidad del derecho del afiliado a obtener el reembolso del gasto.
Plazo para la percepción de las cantidades liquidadas en concepto de cobertura
22.8: Los créditos dinerarios de los afiliados no percibidos dentro de los tres meses contados desde el día siguiente al de la liquidación se acreditan en la cuenta personal del afiliado y compensan las obligaciones que le fueren exigibles.
Cobertura de lesiones causadas por terceros
22.9: El Departamento en caso de prestaciones brindadas para cubrir lesiones causadas por terceros puede subrogar a la víctima o a los sucesores de ésta en sus derechos de resarcimiento en el límite de las erogaciones ejecutadas en concepto de cobertura. Los titulares de aquel derecho deben otorgar los documentos necesarios, facilitar información y prestar la colaboración que fueren menester para el ejercicio de la subrogación.
Lesiones causadas por culpa o dolo de profesionales del arte de curar
22.10: El Departamento no responde por los daños y perjuicios causados por culpa o dolo de los profesionales del arte de curar o de sus dependientes que presten servicios a los afiliados o a su grupo familiar ni por aquellos sufridos por éstos en ocasión de internaciones o atenciones en sanatorios, clínicas o establecimientos similares.
Modificación o supresión de los planes de cobertura y de la nómina de efectores
22.11: El Departamento puede suspender, modificar, reemplazar por otro o suprimir los programas de cobertura. Las medidas tienen efecto desde el día siguiente a la publicación en medios gráficos o informáticos habitualmente utilizados para comunicar noticias del Departamento.
22.12: El Departamento puede, por razones de oportunidad o conveniencia y sin trámite previo, suspender, modificar, reemplazar por otros o suprimir la nómina de profesionales del arte de curar y de organizaciones de efectores con quienes hubiere celebrado acuerdos de prestación. La medida tiene efecto desde el día siguiente al que fue adoptada y debe comunicarse en la forma y ocasión habitualmente empleada para transmitir a los afiliados noticias del Departamento.
Exigibilidad de las obligaciones. Efectos del incumplimiento sobre el grupo familiar
22.13 La Comisión del Departamento de Servicios Sociales establece las fechas de vencimiento de las obligaciones patrimoniales que deben cumplir los afiliados.
22.14: El afiliado titular responde ante el Departamento de Servicios Sociales y la Cámara por los deberes y obligaciones atribuidos a su grupo familiar. La inobservancia del titular de las obligaciones propias de la categoría afecta a los integrantes del grupo quienes están sujetos a los efectos del incumplimiento.
Débitos por cargos del Departamento
22.15: Las cantidades adeudadas por los afiliados cualquiera fuese la causa serán facturadas junto a la cuota del mes inmediato siguiente al de su devengamiento y, de no ser canceladas al vencimiento, pueden ser debitadas de las acreencias que el afiliado registre en la cuenta personal formada por reintegros y prestaciones dinerarias y deudas por obligaciones no canceladas.
Incumplimiento. Efectos de la mora en los pagos
22.16: La falta de pago en término causa la aplicación de intereses resarcitorios y punitorios sobre la cantidad de la obligación no cancelada. La mora se produce por el simple transcurso del tiempo sin necesidad de previo requerimiento pero los intereses punitorios son imputables a partir de los quince días corridos contados desde el siguiente al de la intimación documentada de pago.
22.17: La falta de cancelación al vencimiento de la cuantía de la liquidación mensual por cuota de afiliación, coseguros, accesorios y complementos de dos períodos consecutivos causa la suspensión de la prestación de los servicios al titular y al grupo familiar que estuviere incorporado. La suspensión obsta el reembolso de las erogaciones médico asistenciales y farmacológicas recibidas por el afiliado durante el tiempo de suspensión de los servicios. Los afiliados de afiliación facultativa que incurrieren en el incumplimiento de tres períodos consecutivos pueden ser excluidos del régimen del Departamento; la extinción de la afiliación acontece desde el día siguiente al de la fecha de la resolución de la Comisión del Departamento de Servicios Sociales que lo dispone. La suspensión de los servicios acontece por el solo transcurso de los períodos mensuales adeudados y sin otra formalidad. Si no obstante la suspensión el afiliado o su grupo familiar causaren erogaciones propias de un estado normal de afiliación y el Departamento, cualquiera fuere el motivo, aceptara cancelarlas, éste le reclamará el reembolso por el monto del cargo con más accesorios cuyo pago deberá satisfacer en el plazo que la Comisión establezca.
22.18: La suspensión y sus efectos también acontecen si la deuda fuera de una sola liquidación mensual y ésta no fuere cancelada dentro de los seis meses sucesivos contado desde la fecha de vencimiento de aquella.
Continuidad del devengamiento de cuotas durante la suspensión de los servicios
22.19: La suspensión de las prestaciones dispuesta por inobservancia de los deberes del afiliado no interrumpe el devengamiento de las cantidades mensuales a su cargo y debe cancelarlas a su vencimiento.
Restablecimiento de las prestaciones. Plazos. Excepciones
22.20: El derecho al goce de las prestaciones del Departamento se restablece, previa cancelación de lo adeudado con más los accesorios que liquide la Comisión, en los plazos siguientes:
a. Desde el día siguiente al del pago si la deuda no fuera superior a dos liquidaciones mensuales.
b. Al trigésimo día corrido contado desde el siguiente al del pago si la deuda fuere de tres a seis liquidaciones mensuales.
c. Al sexagésimo día corrido contado desde el siguiente al del pago si la deuda fuere de más de seis liquidaciones mensuales.
22.21: Están excluidas de aquellos plazos de recuperación del derecho a las prestaciones las derivadas de embarazo, odontológicas y por consulta médica y de medicamentos. Las primeras, se restablecen al día doscientos setenta, las segundas al nonagésimo día, ambos períodos contados desde el siguiente al del pago. Las dos últimas desde el día siguiente al de la cancelación cualquier fuere la cantidad de liquidaciones mensuales adeudadas.
Obligaciones derivadas de la exclusión de los afiliados titulares y facultativos
22.22: Quedan excluidos del régimen del Departamento de Servicios Sociales los afiliados titulares que habiendo adquirido la edad de 65 años, no registraran el pago de cuotas de afiliación en número equivalente a la antigüedad en la afiliación. De acontecer, al dictado de resolución de la Comisión del Departamento de Servicios Sociales que declare la extinción del vínculo, le precede la intimación a los afiliados titulares para cancelar la deuda y sus intereses en un plazo de 15 días. La exclusión del afiliado titular conlleva la exclusión del grupo familiar.
22.23 De sobrevenir la exclusión el afiliado debe cancelar en el plazo que la Comisión determine y conforme el monto que resulte de la liquidación practicada por ésta, las acreencias que el Departamento tuviere frente al afiliado excluido. Integra el crédito exigible la aportación mensual que corresponda al período en que se dispuso la exclusión.
22.24: Si no obstante la exclusión el afiliado o su grupo familiar causaren erogaciones propias de un estado normal de afiliación y el Departamento, cualquiera fuere el motivo, aceptara cancelarlas, éste le reclamará el reembolso por el monto del cargo con más accesorios, incluidas las multas por la infracción cuyo pago deberá satisfacer en el plazo que la Comisión establezca.
22.25: Extinguido el vínculo de afiliación, quien hubiera sido titular, restituirá de inmediato a la Comisión del Departamento las credenciales de afiliación propias y las del grupo familiar que le hubieren sido entregadas. De no hacerlo, cualquiera fuere la motivación que invoque, la Comisión promoverá la cuestión disciplinaria prevista en el capítulo X y, de corresponder, la intervención de los órganos de control ético de la Cámara primera.
Instancias de cobro forzoso de las acreencias del Departamento
22.26: El Consejo pude reclamar el cobro forzoso de las acreencias. Lo hace por el procedimiento de apremio reglado por el Código Procesal Civil y Comercial de la Provincia de Santa Fe. La liquidación de deuda emitida por la Cámara suscripta por el presidente y los consejeros secretario y tesorero tiene atribución de título ejecutivo. La liquidación expondrá el crédito y sus accesorios a la fecha de la emisión. Es requisito para promover la acción judicial, la intimación documentada al deudor conminándolo al pago de la cantidad en un plazo no menor de diez días.
22.27: Antes de ser promovida la demanda de apremio, el deudor puede solicitar al Departamento cancelar la deuda mediante un préstamo en dinero para ese exclusivo fin; los requisitos y modalidades de éste son establecidos por la Cámara.