Capítulo V: Comienzo del ejercicio del derecho a las prestaciones

    0
    285

    Artículo 23: Los afiliados y el grupo familiar comienzan a gozar de las prestaciones en la oportunidad y plazos siguientes:

    23.1: Los afiliados titulares de afiliación obligatoria desde el día siguiente al de la fecha de matriculación. En caso de reincorporación al régimen del Departamento de los Servicios Sociales, por reinscripción en la matrícula, la afiliación es precedida del dictamen de Auditoria médica sobre patologías preexistentes al nuevo ingreso. De no haberlas, la reincorporación se produce al día siguiente del dictamen y se comunica al afiliado. De existir, el Departamento de los Servicios Sociales determina el valor diferencial de la cuota de afiliación cuyo importe es establecido en función del costo de la cobertura de las patologías y sus probables efectos sobre la solvencia financiera del Departamento para responder al cumplimiento de sus fines, calculados según las cuentas del ejercicio en curso y las proyecciones sobre las que corresponden al siguiente. El importe del valor diferencial no puede exceder de cinco cuotas básicas aplicadas al plan de mayor cobertura y se comunica al matriculado. Dentro de los diez días debe manifestar en forma documentada si opta por aceptar o rechazar la cuota diferencial, mediante declaración expresa y documentada dirigida al Departamento de los Servicios Sociales. En el primer supuesto, se reincorpora al régimen a partir del día siguiente a la comunicación. En el segundo, el rechazo conlleva reconocer el ejercicio excepcional de la facultad del Departamento de los Servicios Sociales a no admitir la reincorporación del profesional al régimen de prestaciones de salud del Departamento. El silencio del matriculado dentro del plazo indicado se interpreta como rechazo.

    23.2: El grupo familiar, si la afiliación fuera solicitada simultáneamente a la incorporación del titular, desde el mes siguiente a la presentación de los documentos que demuestren el vínculo invocado, los exámenes médicos y demás requisitos que fueran establecidos por el DSS para la afiliación de aquellos. La administración del DSS da a conocer al titular, en el acto de solicitar la incorporación del grupo familiar, el detalle de los recaudos que deben cumplir para dar inicio al plazo a cuyo término comienza a gozar de las prestaciones.

    23.3: Los afiliados de afiliación facultativa, su grupo familiar y el grupo familiar del titular de afiliación obligatoria cuya incorporación hubiera solicitado con posterioridad a su propio ingreso, una vez transcurrido los plazos de carencia que se establecen para cada uno de los planes y prácticas médicas, asistenciales y farmacológicas. Los plazos se cuentan desde el primer día del mes siguiente al del pago de la primera liquidación mensual.

    23.4: Los afiliados de cualquier categoría y los grupos familiares que optaran por un programa de prestaciones de mayor cobertura al que están adheridos comienzan con el goce de los servicios transcurridos los plazos establecidos para cada uno de los planes de prestaciones. Si el programa de la nueva opción hubiere previsto un régimen de carencias de plazos más breves, el plazo de ejercicio se regirá por éste último. Los cambios de planes de cobertura solo pueden efectuarse una vez por año calendario y luego de haber transcurrido doce meses de permanencia en el programa precedente.

    23.5: El cónyuge o conviviente en unión convivencial de los afiliados titulares de afiliación obligatoria o facultativa, y los hijos de aquellos, desde el mes siguiente a la presentación de los documentos que demuestren el vínculo invocado, los exámenes médicos y demás requisitos que fueran establecidos por el DSS para la afiliación de aquellos. Siempre que esta fuera solicitada dentro de los treinta días posteriores a la fecha de celebración del matrimonio o de la unión convivencial. La administración del DSS informa al solicitante los requisitos exigidos para la procedencia de la afiliación conforme lo estipula la cláusula 23.2. Tienen igual derecho los hijos por adopción y los menores cuya guarda hubiera sido acordada al afiliado por acto judicial o administrativo con iguales obligaciones y derechos al titular de la responsabilidad parental, si hubieran sido afiliados dentro de los treinta días de la notificación del acto administrativo o resolución judicial que así lo dispusiera. Transcurrido este plazo, el inicio del goce de las prestaciones se rige por el artículo 23.3.

    23.6: Los hijos de los afiliados titulares de afiliación obligatoria o facultativa, desde la fecha de solicitud de la afiliación si ésta se solicita dentro de los treinta días del nacimiento.

    23.7: Cuando los afiliados voluntarios o los integrantes del grupo familiar soliciten su afiliación y acrediten estar cubiertos por otro sistema de salud que, a criterio del Departamento, otorgue un nivel de cobertura similar o superior al vigente del DSS y demuestre su afiliación durante los últimos 6 meses anteriores a la solicitud del ingreso, podrán hacerlo con un régimen especial de liberación de períodos de carencia, según sea su cobertura anterior.

    23.8: En caso de patologías preexistentes de afiliados de afiliación facultativa, el ingreso es precedido del dictamen de Auditoría Médica y la determinación de un valor diferencial de la cuota por Departamento de los Servicios Sociales, cuyo importe es establecido en función del costo de la cobertura de las patologías y sus probables efectos sobre la solvencia financiera del Departamento para responder al cumplimiento de sus fines, calculados según las cuentas del ejercicio en curso y las proyecciones sobre las que corresponden al siguiente. El importe del valor diferencial no puede exceder de cinco cuotas básicas aplicadas al plan de mayor cobertura y se comunica al interesado quien debe manifestar en forma documentada su aceptación como condición para el ingreso como afiliado del Departamento.